COMISA 的 CBT-I：在睡眠呼吸中止症與 PAP 治療同時處理失眠

重點答案

失眠認知行為治療（CBT-I）是慢性失眠建議的第一線治療。它結合評估、刺激控制、睡眠排程或睡眠限制方法、認知策略與復發預防。治療可面對面、遠距、團體或透過經驗證的數位方案提供；但當其他疾病改變睡眠不足的安全性或症狀判讀時，可能需要調整治療組成與監督程度。[1–3]

快速總覽

CBT-I 包含哪些內容

完整方案通常從睡眠與病史評估，加上睡眠日誌開始。刺激控制可強化床與睡眠之間的連結。睡眠排程或睡眠限制治療會減少在床上清醒過久的時間，之後隨睡眠變得集中而逐步延長睡眠時段。認知策略用來檢驗災難化預測及無益的監測行為。復發預防規畫則為旅行、生病、壓力、藥物變更或症狀惡化預作準備。放鬆與睡眠衛生教育可作為支持，但不能取代核心治療。[1–3]

為何兩種疾病都必須治療

COMISA 指失眠與阻塞型睡眠呼吸中止症共病。CBT-I 無法撐開氣道，正壓呼吸治療（PAP）也不一定能消除制約性失眠。未治療的睡眠呼吸中止症可能讓睡眠限制更具風險，因為日間嗜睡和駕駛風險可能已經升高。

在 MATRICS 隨機試驗中，與單獨 PAP 相比，在 PAP 中加入 CBT-I 可改善失眠結果，但未顯著改善 PAP 依從性；循序與同步進行 CBT-I 的結果相近。另一項隨機試驗發現，先做 CBT-I 再使用 CPAP，可同時改善失眠和平均 CPAP 使用時間。這些不同結果顯示，不能把單一試驗轉化成通用的治療排序規則。[4,5]

實用的平行照護模式

時機與監測

CBT-I 可以在 PAP 之前、同時或 PAP 開始後進行。選擇取決於嗜睡程度、可近性、依從障礙與臨床急迫性。PAP 使用情形與殘餘事件應和失眠日誌分開追蹤。失眠分數改善不能證明 OSA 已受到控制。

安全性與調整

壓縮臥床時間時可能出現短暫嗜睡。受過訓練的臨床人員應檢視駕駛、安全敏感工作、跌倒、未治療的睡眠呼吸中止、未受控制的癲癇、雙相情緒障礙、活躍物質使用問題、急性自殺風險或精神病、懷孕或產後需求，以及不穩定的內科疾病。因應方式可能是更溫和的睡眠壓縮、較寬的初始睡眠時窗、更密切監測、先治療另一疾病，或轉介行為睡眠醫學專科。[3]

應追蹤哪些項目

記錄上床時間、最後醒來時間、估計入睡時間、夜間醒來、午睡、日間嗜睡、功能與安全性、相關症狀、用藥時間、酒精或其他鎮靜物質，以及是否遵循約定的各項內容。穿戴裝置可顯示趨勢，但不能診斷失眠或睡眠呼吸中止，也不應推翻臨床評估。

可帶去詢問臨床團隊的問題

• 是否已評估失眠症，或其他睡眠障礙可能解釋此模式？
• 目前哪些 CBT-I 組成適合使用，哪些需要調整？
• 將監測哪一項結果：失眠嚴重度、功能、藥物使用、情緒、疼痛、PAP 使用，或其他目標？
• 哪些症狀表示應停止自行執行的計畫並聯絡醫療團隊？
• 產前失眠治療

常見問題

CBT-I 能治癒睡眠呼吸中止症嗎？

不能。它治療的是失眠，不是上呼吸道阻塞。

PAP 必須在 CBT-I 之前開始嗎？

不一定。試驗已測試先後與同步兩種模式，最佳順序需個別化。

睡眠限制會加重嗜睡嗎？

初期嗜睡較多且較難遵從治療

CBT-I 一定會改善 PAP 依從性嗎？

不是。有些試驗發現改善，有些沒有；失眠結果比治療遵從性結果更一致。

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1. Edinger JD, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. 2021. Evidence type: Clinical practice guideline. Use: Strong recommendation for multicomponent CBT-I; sleep hygiene alone is not an adequate stand-alone treatment.

2. Riemann D, et al. The European Insomnia Guideline: an update on diagnosis and treatment of insomnia 2023. Evidence type: European guideline. Use: CBT-I as first-line treatment in adults of any age, including comorbidities, in-person or digitally.

3. VA/DoD. Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Insomnia Disorder and Obstructive Sleep Apnea. 2025. Evidence type: National clinical practice guideline. Use: Delivery options, diagnostic screening, and situations requiring adaptation or delay.

4. Ong JC, et al. CBT-I and PAP for OSA with comorbid insomnia: MATRICS randomized trial. 2020. Evidence type: Randomized trial. Use: Better insomnia outcomes without significant PAP-adherence improvement; no clear sequence advantage.

5. Sweetman A, et al. CBT-I before CPAP in COMISA: randomized trial. 2019. Evidence type: Randomized trial. Use: Improved insomnia and average CPAP adherence in the studied population.

6. Tu AY, et al. CBT-I and PAP effects on sleep and daytime performance. 2022. Evidence type: Randomized-trial secondary outcomes. Use: Sleep and daytime outcomes; not a replacement for OSA treatment.