CBT-I para COMISA: tratar a insónia em conjunto com a apneia do sono e a PAP

Resposta principal

A terapia cognitivo-comportamental para a insónia (CBT-I) é o tratamento de primeira linha recomendado para a insónia crónica. Combina avaliação, controlo de estímulos, programação do sono ou métodos de restrição do sono, estratégias cognitivas e prevenção da recaída. Pode ser administrada presencialmente, por telessaúde, em grupo ou através de programas digitais validados, mas os componentes e o nível de supervisão podem precisar de adaptação quando outra condição altera a segurança da privação de sono ou a interpretação dos sintomas. [1–3]

Visão geral

O que inclui a CBT-I

Um programa completo começa geralmente com uma história do sono e médica, além de um diário do sono. O controlo de estímulos reforça a ligação entre a cama e o sono. A programação do sono ou terapia de restrição do sono reduz o tempo excessivo acordado na cama e, mais tarde, alarga a janela de sono à medida que o sono se consolida. As estratégias cognitivas testam previsões catastróficas e monitorização pouco útil. O planeamento de prevenção de recaídas prepara para viagens, doença, stress, mudanças de medicação ou agravamentos de sintomas. O relaxamento e a educação sobre higiene do sono podem apoiar o programa, mas não substituem o tratamento central. [1–3]

Por que razão ambas as condições têm de ser tratadas

COMISA significa insónia comórbida e apneia obstrutiva do sono. A CBT-I não mantém a via aérea aberta, e a pressão positiva nas vias aéreas (PAP) não elimina necessariamente a insónia condicionada. A apneia do sono não tratada pode tornar a restrição do sono mais arriscada, porque a sonolência diurna e o risco de condução podem já estar aumentados.

No ensaio aleatorizado MATRICS, acrescentar CBT-I à PAP melhorou os resultados da insónia em comparação com PAP isolada, mas não melhorou significativamente a adesão à PAP; a CBT-I sequencial e simultânea produziu resultados semelhantes. Um ensaio aleatorizado separado concluiu que a CBT-I antes da CPAP melhorou tanto a insónia como a utilização média da CPAP. Estes resultados diferentes mostram por que razão um único ensaio não deve ser transformado numa regra universal de sequenciação. [4,5]

Um modelo prático de cuidados paralelos

momento e monitorização

A CBT-I pode começar antes da PAP, ao mesmo tempo ou depois do início da PAP. A escolha depende da sonolência, do acesso, das barreiras à adesão e da urgência clínica. Registe a utilização da PAP e os eventos residuais separadamente do diário de insónia. Uma pontuação de insónia melhor não prova que a OSA está controlada.

segurança e adaptação

Pode ocorrer sonolência transitória quando o tempo na cama é comprimido. Um clínico treinado deve rever condução, trabalho sensível à segurança, quedas, apneia do sono não tratada, perturbação convulsiva não controlada, perturbação bipolar, problemas ativos de consumo de substâncias, suicidalidade aguda ou psicose, exigências da gravidez ou pós-parto e doença médica instável. A resposta pode ser compressão de sono mais suave, janela inicial mais ampla, monitorização mais próxima, tratar primeiro outra perturbação ou referenciar para especialista em medicina comportamental do sono. [3]

O que deve ser acompanhado

Registe a hora de deitar, a hora final de despertar, o início estimado do sono, os despertares, as sestas, a sonolência diurna, a segurança funcional, os sintomas relevantes, o horário da medicação, o álcool ou outros sedativos e a adesão aos componentes acordados. Os dispositivos vestíveis podem mostrar tendências, mas não diagnosticam insónia nem apneia do sono e não devem sobrepor-se a uma avaliação clínica.

Perguntas a levar à equipa clínica

• A perturbação de insónia foi avaliada, ou outra perturbação do sono pode explicar o padrão?
• Que componentes da CBT-I são adequados agora e quais precisam de adaptação?
• Que resultado será monitorizado: gravidade da insónia, função, utilização de medicamentos, humor, dor, utilização de PAP ou outro objetivo?
• Que sintomas exigem parar o plano autoguiado e contactar a equipa?
• tratamento da insónia pré-natal

Perguntas frequentes

A CBT-I pode curar a apneia do sono?

Não. Trata a insónia, não a obstrução das vias aéreas superiores.

A PAP tem de começar antes da CBT-I?

Nem sempre. Os ensaios testaram modelos sequenciais e simultâneos, e a melhor sequência é individualizada.

A restrição do sono pode agravar a sonolência?

Mais sonolência inicial e maior dificuldade de adesão

A CBT-I melhora sempre a adesão à PAP?

Não. Alguns ensaios encontraram melhoria e outros não; os resultados de insónia são mais consistentes do que os de adesão.

Específico do produto e confirmado por farmacêutico

1. Edinger JD, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. 2021. Evidence type: Clinical practice guideline. Use: Strong recommendation for multicomponent CBT-I; sleep hygiene alone is not an adequate stand-alone treatment.

2. Riemann D, et al. The European Insomnia Guideline: an update on diagnosis and treatment of insomnia 2023. Evidence type: European guideline. Use: CBT-I as first-line treatment in adults of any age, including comorbidities, in-person or digitally.

3. VA/DoD. Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Insomnia Disorder and Obstructive Sleep Apnea. 2025. Evidence type: National clinical practice guideline. Use: Delivery options, diagnostic screening, and situations requiring adaptation or delay.

4. Ong JC, et al. CBT-I and PAP for OSA with comorbid insomnia: MATRICS randomized trial. 2020. Evidence type: Randomized trial. Use: Better insomnia outcomes without significant PAP-adherence improvement; no clear sequence advantage.

5. Sweetman A, et al. CBT-I before CPAP in COMISA: randomized trial. 2019. Evidence type: Randomized trial. Use: Improved insomnia and average CPAP adherence in the studied population.

6. Tu AY, et al. CBT-I and PAP effects on sleep and daytime performance. 2022. Evidence type: Randomized-trial secondary outcomes. Use: Sleep and daytime outcomes; not a replacement for OSA treatment.