うつ病または不安症を伴う CBT-I：改善し得ることと、引き続き治療が必要なこと

要点

不眠症に対する認知行動療法（CBT-I）は、慢性不眠症に推奨される第一選択治療です。評価、刺激制御、睡眠スケジュールまたは睡眠制限法、認知的方略、再発予防を組み合わせます。対面、遠隔医療、グループ、検証済みのデジタルプログラムで提供できますが、別の状態によって睡眠不足の安全性や症状の解釈が変わる場合は、構成要素と監督レベルの調整が必要になることがあります。[1–3]

ひと目でわかる要点

CBT-Iに含まれるもの

完全なプログラムは通常、睡眠・病歴の評価と睡眠日誌から始まります。刺激制御はベッドと睡眠の結び付きを強めます。睡眠スケジュールまたは睡眠制限療法は、ベッドで長く覚醒している時間を減らし、睡眠がまとまるにつれて後から睡眠時間枠を広げます。認知的方略は、破局的な予測や役に立たない監視行動を検証します。再発予防計画は、旅行、病気、ストレス、薬の変更、症状の増悪に備えます。リラクゼーションと睡眠衛生教育は補助になりますが、中核治療の代わりにはなりません。[1–3]

同時に改善し得ること

不眠、うつ、不安は、過覚醒、反すう、不規則な睡眠、活動低下、翌晩への予期不安を介して互いに強化し合うことがあります。不眠の治療は多くの場合睡眠を改善し、平均的には抑うつ症状や不安症状も軽減し得ます。うつ病を併存する人を対象とした無指導デジタル CBT-I 16 試験の 2026 年メタ解析では、不眠と抑うつ症状の双方に改善がみられましたが、異質性は非常に高いものでした。より古いメタ解析でも、インターネット CBT-I により不安とうつが平均的に小幅改善することが示されています。[4,5]

CBT-Iが代替しないもの

腸溶性または遅延放出

初期の睡眠変化を解釈

CBT-I を始めると、ベッドにいる時間の調整に伴い一時的に眠気が強くなることがあります。これを自動的にうつ病の悪化とみなしてはいけません。一方、睡眠欲求の急速な低下、活力増加、早口、衝動性、異常な自信は軽躁または躁を示す可能性があり、標準的な自己実施の睡眠制限を続けるのではなく、速やかな評価が必要です。

転帰表

安全性と調整

ベッド滞在時間を圧縮すると一時的な眠気が起こり得ます。訓練を受けた臨床家は、運転、安全性の高い注意を要する仕事、転倒、未治療の睡眠時無呼吸、コントロール不良の発作性疾患、双極性障害、活動性物質使用問題、急性の自殺念慮または精神病、妊娠・産後の必要、病状不安定を確認すべきです。より穏やかな睡眠圧縮、広い初期睡眠枠、密な監視、別疾患の先行治療、行動睡眠医学専門家への紹介が選択肢になります。[3]

記録する項目

就床時刻、最終起床時刻、推定入眠時刻、中途覚醒、昼寝、日中の眠気、機能上の安全性、関連症状、服薬時刻、アルコールやその他の鎮静物質、合意した各要素の実施状況を記録します。ウェアラブル端末は傾向を示せますが、不眠症や睡眠時無呼吸を診断するものではなく、臨床評価より優先されるべきではありません。

臨床チームに相談する質問

• 不眠症は評価されていますか。それとも別の睡眠障害がこのパターンを説明し得ますか？
• 現時点で適切な CBT-I の構成要素はどれで、どれに調整が必要ですか？
• どのアウトカムを監視しますか。不眠の重症度、機能、薬剤使用、気分、痛み、PAP 使用、それとも別の目標ですか？
• どの症状が、自己管理計画を中止してチームに連絡すべきことを示しますか？
• デジタルプログラムまたはグループプログラムは検証されており、進捗が停滞した場合に臨床家の支援を受けられますか？

よくある質問

不眠治療はうつ病を予防できますか？

一部の試験では、特定集団でリスクが低下する可能性が示されており、これには不眠と潜在性うつを有する若者を対象とした 2025 年のアプリベース試験も含まれます。ただし、すべての人に同じ結果を保証するものではありません。

CBT-I 開始時に antidepressants を中止すべきですか？

いいえ。CBT-I の開始だけで薬剤変更が正当化されるわけではありません。

睡眠スケジュール中に不安が強まったらどうしますか？

日誌と症状の時期を医療者に見せてください。睡眠時間枠、認知課題、支援レベルの調整が必要なことがあります。

緊急の助けが必要なのはいつですか？

差し迫った自傷リスク、精神病、躁病、自分を世話できない状態、危険な眠気には緊急の地域評価が必要です。

製品固有で薬剤師が確認

1. Edinger JD, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. 2021. Evidence type: Clinical practice guideline. Use: Strong recommendation for multicomponent CBT-I; sleep hygiene alone is not an adequate stand-alone treatment.

2. Riemann D, et al. The European Insomnia Guideline: an update on diagnosis and treatment of insomnia 2023. Evidence type: European guideline. Use: CBT-I as first-line treatment in adults of any age, including comorbidities, in-person or digitally.

3. VA/DoD. Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Insomnia Disorder and Obstructive Sleep Apnea. 2025. Evidence type: National clinical practice guideline. Use: Delivery options, diagnostic screening, and situations requiring adaptation or delay.

4. Zhong P, et al. Unguided digital CBT-I for comorbid depression and insomnia: systematic review and meta-analysis. 2026. Evidence type: Meta-analysis of randomized trials. Use: Average effects and substantial heterogeneity.

5. Ye YY, et al. Internet CBT-I and comorbid anxiety and depression: meta-analysis. 2015. Evidence type: Meta-analysis. Use: Smaller secondary mental-health effects.

6. Chen SJ, et al. App-based CBT-I for prevention of major depressive disorder in youth: randomized trial. 2025. Evidence type: Randomized trial. Use: Prevention signal in a specific young, subclinical-depression population; not generalized beyond it.